Consentement des jeunes aux soins médicaux

Répétiteur

Nom du jeune : *

D'abord

Dernier

Date de naissance :

Âge:

Informations sur l'assurance :

Assurance maladie :

Compagnie d'assurance :

Numéro d'identification de la politique/du groupe :

Numéros de téléphone d'urgence au cas où le parent/tuteur serait injoignable :

Allergies ou problèmes de santé :

Nom: *

D'abord

Dernier

Relation:

Téléphone:

Quels médicaments (le cas échéant) prenez-vous actuellement ?

Avez-vous des antécédents de maladie grave (diabète, asthme, épilepsie, etc.) ou d'hospitalisations récentes dont nous devrions être informés ?

Autres considérations diététiques :

AUTORISATION DE SOINS MÉDICAUX : Nous (je) autorisons un adulte, responsable de l’enfant mineur, à consentir à tout examen radiologique d’urgence, anesthésie, diagnostic ou traitement médical, chirurgical ou dentaire, ainsi qu’à toute hospitalisation, administrés à l’enfant mineur sous la supervision générale ou spéciale et sur avis d’un médecin ou d’un dentiste autorisé à exercer en vertu de la Loi sur l’exercice de la médecine, et faisant partie du personnel médical d’un hôpital ou d’un service d’urgences agréé. Le soussigné s’engage à prendre en charge tous les frais et dépenses liés aux services médicaux et dentaires prodigués à l’enfant ou au jeune susmentionné en vertu de la présente autorisation.

Date : de

Cette autorisation est accordée dans le cadre de la participation aux activités suivantes du Conseil général des Églises de Dieu (du Septième Jour) pour la jeunesse chrétienne :

Camp de jeunesse du Nord-Ouest
Sortie de jeunesse du camp de vacances
Toutes les activités de jeunesse chrétiennes

Signature

Signature claire

Date