Consentement des jeunes aux soins médicaux

Répétiteur

Nom du jeune : *

D'abord

Dernier

Date de naissance :

Âge:

Informations sur l'assurance :

Assurance maladie :

Compagnie d'assurance :

Numéro d'identification de la politique/du groupe :

Numéros de téléphone d'urgence au cas où le parent/tuteur serait injoignable :

Allergies ou problèmes de santé :

Nom: *

D'abord

Dernier

Relation:

Téléphone:

Quels médicaments (le cas échéant) prenez-vous actuellement ?

Avez-vous des antécédents de maladie grave (diabète, asthme, épilepsie, etc.) ou d'hospitalisations récentes dont nous devrions être informés ?

Autres considérations diététiques :

Les jeunes #qui

AUTORISATION DE SOINS MÉDICAUX : Nous (je) autorisons un adulte, responsable de l’enfant mineur, à consentir à tout examen radiologique d’urgence, anesthésie, diagnostic ou traitement médical, chirurgical ou dentaire, ainsi qu’à toute hospitalisation, administrés à l’enfant mineur sous la supervision générale ou spéciale et sur avis d’un médecin ou d’un dentiste autorisé à exercer en vertu de la Loi sur l’exercice de la médecine, et faisant partie du personnel médical d’un hôpital ou d’un service d’urgences agréé. Le soussigné s’engage à prendre en charge tous les frais et dépenses liés aux services médicaux et dentaires prodigués à l’enfant ou au jeune susmentionné en vertu de la présente autorisation.

Cette autorisation est accordée dans le cadre de la participation aux activités suivantes du Conseil général des Églises de Dieu (du Septième Jour) pour la jeunesse chrétienne :

Camp de jeunesse du Nord-Ouest
Sortie de jeunesse du camp de vacances
Toutes les activités de jeunesse chrétiennes

Signature

Signature claire

Date