Consentement aux soins médicaux (18 ans et plus) Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom: *D'abordDernierÂge:Date de naissance : Informations sur l'assurance : Assurance maladie :OuiNonCompagnie d'assurance : Numéro d'identification de la politique/du groupe : Ajouter Retirer Contacts d'urgence : Nom: *D'abordDernierRelation:Téléphone: Ajouter Retirer Téléphone : Date Allergies ou problèmes de santé :Quels médicaments (le cas échéant) prenez-vous actuellement ?Avez-vous des antécédents de maladie grave (diabète, asthme, épilepsie, etc.) ou d'hospitalisations récentes dont nous devrions être informés ?Autres considérations diététiques : AUTORISATION DE TRAITEMENT MÉDICAL : Dans l'incapacité de consentir à mes propres soins, j'autorise l'adulte qui a la charge de moi à consentir à tout examen radiologique d'urgence, anesthésie, diagnostic ou traitement médical, chirurgical ou dentaire, ainsi qu'à toute hospitalisation, sur avis d'un médecin ou d'un dentiste autorisé à exercer en vertu de la Loi sur l'exercice de la médecine, et faisant partie du personnel médical d'un hôpital ou d'un service d'urgences agréé. Le soussigné s'engage à prendre en charge tous les frais et dépenses liés aux services médicaux et dentaires prodigués à l'enfant ou au jeune susmentionné en vertu de la présente autorisation. Cette autorisation est accordée dans le cadre de la participation aux activités suivantes du Conseil général des Églises de Dieu (du Septième Jour) pour la jeunesse chrétienne :Camp de jeunesse du Nord-OuestSortie de jeunesse du camp de vacancesToutes les activités de jeunesse chrétiennesSignature Signature claire DateSoumettre