Idhini ya Vijana kwa Matibabu

Kirudiaji

Jina la Kijana: *

Kwanza

Mwisho

Tarehe ya Kuzaliwa:

Umri:

Taarifa za Bima:

Bima ya Matibabu:

Kampuni ya Bima:

Nambari ya Kitambulisho cha Sera/Kikundi:

Nambari za simu za dharura iwapo mzazi/mlezi hawezi kupatikana:

Mzio au Hali za Kimatibabu:

Jina: *

Kwanza

Mwisho

Uhusiano:

Simu:

Ni dawa gani (ikiwa zipo) zinazotumiwa kwa sasa?

Historia Yoyote ya Ugonjwa Mbaya (Kisukari, pumu, kifafa, n.k.) au kulazwa hospitalini hivi karibuni ambayo tunahitaji kuifahamu?

Mambo Mengine ya Kuzingatia Kuhusu Lishe:

RUHUSA YA MATIBABU YA KIMATIBABU: Tunaidhinisha (I) mtu mzima, ambaye mtoto amepewa uangalizi wake, kukubali uchunguzi wowote wa dharura wa eksirei, ganzi, utambuzi wa kimatibabu, upasuaji au meno au matibabu na huduma ya hospitali, kutolewa kwa mtoto chini ya usimamizi wa jumla au maalum na kwa ushauri wa daktari au daktari wa meno yeyote aliyeidhinishwa chini ya masharti ya Sheria ya Mazoezi ya Kimatibabu kwa wafanyakazi wa matibabu wa hospitali au kituo cha huduma ya dharura kilichoidhinishwa. Waliosaini hapa chini watawajibika na kukubali kulipa gharama na gharama zote zinazotokana na huduma hizo za kimatibabu na meno zinazotolewa kwa mtoto au kijana aliyetajwa hapo juu kwa mujibu wa idhini hii.

Ruhusa hii hutolewa wakati wa kushiriki katika shughuli zifuatazo za Baraza Kuu la Makanisa ya Mungu (Siku ya Saba):

Kambi ya Vijana Kaskazini Magharibi
Mikutano ya Kambi Matembezi ya Vijana
Shughuli Zote za Vijana Wakristo

Saini

Saini Sahihi

kesi ya kulazwa hospitalini (ikiwa

Tarehe