Idhini ya Matibabu (Miaka 18 na Zaidi)

Jina: *

Kwanza

Mwisho

Umri:

Tarehe ya Kuzaliwa:

Taarifa za Bima:

Bima ya Matibabu:

Kampuni ya Bima:

Nambari ya Kitambulisho cha Sera/Kikundi:

Mawasiliano ya Dharura:

Jina: *

Kwanza

Mwisho

Uhusiano:

Simu:

Mzio au Hali za Kimatibabu:

Sera/Tarehe ya Kikundi Hii

Ni dawa gani (ikiwa zipo) zinazotumiwa kwa sasa?

Historia Yoyote ya Ugonjwa Mbaya (Kisukari, pumu, kifafa, n.k.) au kulazwa hospitalini hivi karibuni ambayo tunahitaji kuifahamu?

Mambo Mengine ya Kuzingatia Kuhusu Lishe:

RUHUSIANO YA MATIBABU:

Katika hali ambapo siwezi kukubali matibabu yangu mwenyewe, ninamruhusu mtu mzima, ambaye niko chini ya uangalizi wake, kukubali uchunguzi wowote wa dharura wa eksirei, ganzi, utambuzi wa kimatibabu, upasuaji au meno au matibabu na huduma ya hospitali, unipatie kwa ushauri wa daktari yeyote au daktari wa meno aliyeidhinishwa chini ya masharti ya Sheria ya Mazoezi ya Kimatibabu kwa wafanyakazi wa matibabu wa hospitali au kituo cha huduma ya dharura kilichoidhinishwa. Waliosaini hapa chini watawajibika na watakubali kulipa gharama na gharama zote zinazotokana na huduma hizo za kimatibabu na meno zinazotolewa kwa mtoto au kijana aliyetajwa hapo juu kwa mujibu wa idhini hii.

Ruhusa hii hutolewa wakati wa kushiriki katika shughuli zifuatazo za Baraza Kuu la Makanisa ya Mungu (Siku ya Saba):

Kambi ya Vijana Kaskazini Magharibi
Mikutano ya Kambi Matembezi ya Vijana
Shughuli Zote za Vijana Wakristo

Saini

Saini Sahihi

Tarehe