Zgoda na leczenie (18 lat i więcej)

ZGODA NA LECZENIE:

W przypadku, gdy nie mogę wyrazić zgody na własne leczenie, upoważniam osobę dorosłą, pod której opieką się znajduję, do wyrażenia zgody na wszelkie nagłe badania rentgenowskie, znieczulenie, diagnozę medyczną, chirurgiczną lub stomatologiczną, leczenie oraz opiekę szpitalną, które zostaną mi udzielone za radą lekarza lub dentysty posiadającego licencję zgodnie z przepisami Ustawy o praktyce lekarskiej (Medical Practice Act) dla personelu medycznego licencjonowanego szpitala lub placówki opieki doraźnej. Niżej podpisany/a ponosi odpowiedzialność i zgadza się pokryć wszelkie koszty i wydatki poniesione w związku z takimi usługami medycznymi i stomatologicznymi udzielonymi wyżej wymienionemu dziecku lub młodzieży na podstawie niniejszego upoważnienia.