Zgoda młodzieży na leczenie

ZGODA NA LECZENIE: Niniejszym upoważniam osobę dorosłą, pod której opieką powierzono osobę niepełnoletnią, do wyrażenia zgody na wszelkie nagłe badania rentgenowskie, znieczulenie, diagnozę lub leczenie medyczne, chirurgiczne lub stomatologiczne oraz opiekę szpitalną, które mają być udzielone osobie niepełnoletniej pod nadzorem ogólnym lub szczególnym i za radą lekarza lub dentysty posiadającego licencję zgodnie z przepisami Ustawy o praktyce lekarskiej (Medical Practice Act) w odniesieniu do personelu medycznego licencjonowanego szpitala lub placówki opieki doraźnej. Niżej podpisany ponosi odpowiedzialność i zgadza się pokryć wszelkie koszty i wydatki poniesione w związku z takimi usługami medycznymi i stomatologicznymi udzielonymi wyżej wymienionemu dziecku lub młodzieży na podstawie niniejszego upoważnienia.