चिकित्सा उपचारको लागि सहमति (१८ वर्ष र माथिका) यो फारम पूरा गर्न कृपया आफ्नो ब्राउजरमा जाभास्क्रिप्ट सक्षम गर्नुहोस्।.नाम: *पहिलोअन्तिमउमेर:जन्म मिति: बीमा जानकारी: चिकित्सा बीमा:होहोइनबीमा कम्पनी: नीति/समूह ID#: थप्नुहोस् हटाउनुहोस् आपतकालीन सम्पर्कहरू: नाम: *पहिलोअन्तिमसम्बन्ध:फोन: थप्नुहोस् हटाउनुहोस् एलर्जी वा चिकित्सा अवस्था:हाल कुन औषधिहरू (यदि कुनै छन् भने) लिइँदै छन्?के तपाईंलाई गम्भीर रोग (मधुमेह, दम, मिर्गी, आदि) वा हालसालै अस्पताल भर्ना भएको कुनै इतिहास छ जसको बारेमा हामीले सचेत हुनुपर्छ?अन्य आहार सम्बन्धी विचारहरू: चिकित्सा उपचार अनुमति: यदि म आफ्नै उपचारको लागि सहमति दिन असमर्थ छु भने, म वयस्कलाई, जसको हेरचाहमा म छु, कुनै पनि आपतकालीन एक्स-रे परीक्षण, एनेस्थेटिक, चिकित्सा, शल्यक्रिया वा दन्त निदान वा उपचार र अस्पताल हेरचाहको लागि सहमति दिन अधिकार दिन्छु, जुन इजाजतपत्र प्राप्त अस्पताल वा आपतकालीन हेरचाह सुविधाको चिकित्सा कर्मचारीहरूमा चिकित्सा अभ्यास ऐनको प्रावधान अन्तर्गत इजाजतपत्र प्राप्त कुनै पनि चिकित्सक वा दन्त चिकित्सकको सल्लाहमा प्रदान गरिनेछ। तल हस्ताक्षरकर्ता यस अधिकारपत्र अनुसार माथि उल्लिखित बच्चा वा युवालाई प्रदान गरिएको त्यस्ता चिकित्सा र दन्त सेवाहरूको सम्बन्धमा भएको सबै लागत र खर्च तिर्न उत्तरदायी हुनेछन् र सहमत हुनेछन्।. यो अनुमति निम्न जनरल काउन्सिल चर्च अफ गॉड, (सेभेन्थ डे) को क्रिश्चियन युथ गतिविधिहरूमा भाग लिँदा प्रदान गरिन्छ:उत्तरपश्चिम युवा शिविरक्याम्प बैठक युवा भ्रमणसबै क्रिश्चियन युवा गतिविधिहरू ID# हुनु: वा हस्ताक्षर हस्ताक्षर खाली गर्नुहोस् मितिपेश गर्नुहोस्