चिकित्सा उपचारको लागि युवा सहमति यो फारम पूरा गर्न कृपया आफ्नो ब्राउजरमा जाभास्क्रिप्ट सक्षम गर्नुहोस्।. रिपीटर युवाको नाम: *पहिलोअन्तिमजन्म मिति:उमेर: थप्नुहोस् हटाउनुहोस् बीमा जानकारी: चिकित्सा बीमा:होहोइनबीमा कम्पनी: नीति/समूह ID#: थप्नुहोस् हटाउनुहोस् आमाबाबु/अभिभावकलाई सम्पर्क गर्न नसकिएको अवस्थामा आपतकालीन फोन नम्बरहरू: एलर्जी वा चिकित्सा अवस्था:नाम: *पहिलोअन्तिमसम्बन्ध:फोन: थप्नुहोस् हटाउनुहोस् हाल कुन औषधिहरू (यदि कुनै छन् भने) लिइँदै छन्? कुनै पनि सामान्य अनुमति के तपाईंलाई गम्भीर रोग (मधुमेह, दम, मिर्गी, आदि) वा हालसालै अस्पताल भर्ना भएको कुनै इतिहास छ जसको बारेमा हामीले सचेत हुनुपर्छ?अन्य आहार सम्बन्धी विचारहरू: चिकित्सा उपचार अनुमति: हामी (म) एक वयस्कलाई, जसको हेरचाहमा नाबालिगलाई सुम्पिएको छ, सामान्य वा विशेष पर्यवेक्षण अन्तर्गत र इजाजतपत्र प्राप्त अस्पताल वा आपतकालीन हेरचाह सुविधाको चिकित्सा कर्मचारीमा चिकित्सा अभ्यास ऐनको प्रावधान अन्तर्गत इजाजतपत्र प्राप्त कुनै पनि चिकित्सक वा दन्त चिकित्सकको सल्लाहमा नाबालिगलाई प्रदान गरिने कुनै पनि आपतकालीन एक्स-रे परीक्षण, एनेस्थेटिक, चिकित्सा, शल्यक्रिया वा दन्त निदान वा उपचार र अस्पताल हेरचाहको लागि सहमति दिन अधिकार दिन्छौं। तल हस्ताक्षरकर्ता यस अधिकारपत्र अनुसार माथि उल्लिखित बच्चा वा युवालाई प्रदान गरिएको त्यस्ता चिकित्सा र दन्त सेवाहरूको सम्बन्धमा भएको सबै लागत र खर्च तिर्न उत्तरदायी हुनेछन् र सहमत हुनेछन्। यो अनुमति निम्न जनरल काउन्सिल चर्च अफ गॉड, (सेभेन्थ डे) को क्रिश्चियन युथ गतिविधिहरूमा भाग लिँदा प्रदान गरिन्छ:उत्तरपश्चिम युवा शिविरक्याम्प बैठक युवा भ्रमणसबै क्रिश्चियन युवा गतिविधिहरूहस्ताक्षर हस्ताक्षर खाली गर्नुहोस् मितिपेश गर्नुहोस्