Consentimiento para tratamiento médico (mayores de 18 años) Habilite JavaScript en su navegador para completar este formulario.Nombre: *PrimeroÚltimoEdad:Fecha de nacimiento: Información del seguro: Seguro médico:SíNoCompañía aseguradora: ID de política/grupo: Agregar Eliminar Contactos de emergencia: Nombre: *PrimeroÚltimoRelación:Teléfono: Agregar Eliminar Alergias o condiciones médicas:¿Qué medicamentos (si hay alguno) está tomando actualmente?¿Tiene antecedentes de enfermedades graves (diabetes, asma, epilepsia, etc.) u hospitalizaciones recientes que debamos conocer?Otras consideraciones dietéticas: PERMISO DE TRATAMIENTO MÉDICO: En caso de que no pueda consentir mi propio tratamiento, autorizo al adulto a cuyo cuidado me encuentro a consentir cualquier examen radiográfico de emergencia, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico o dental, y atención hospitalaria, que se me brinde por recomendación de un médico o dentista con licencia según las disposiciones de la Ley de Práctica Médica, o del personal médico de un hospital o centro de atención de emergencias autorizado. El abajo firmante será responsable y se compromete a pagar todos los costos y gastos incurridos en relación con dichos servicios médicos y dentales prestados al niño o joven mencionado anteriormente, de conformidad con esta autorización. Este permiso se concede mientras se participa en las siguientes actividades de la Juventud Cristiana de las Iglesias del Concilio General de Dios (Séptimo Día):Campamento Juvenil del NoroesteCampamento de jóvenesTodas las actividades de la juventud cristianaFirma Firma clara Actividades de maquetación: FechaEntregar