Souhlas s lékařským ošetřením (18 a více let) Pro vyplnění tohoto formuláře prosím povolte JavaScript ve vašem prohlížeči.Jméno: *PrvníPosledníStáří:Datum narození: Informace o pojištění: Zdravotní pojištění:AnoŽádnýPojišťovna: ID zásady/skupiny: Přidat Odstranit Kontakty pro případ nouze: Jméno: *PrvníPosledníVztah:Telefon: Přidat Odstranit Alergie nebo zdravotní potíže:Jaké léky (pokud nějaké) v současné době užíváte?Máte v anamnéze nějaká závažná onemocnění (diabetes, astma, epilepsie atd.) nebo nedávné hospitalizace, o kterých bychom měli vědět?Další dietní aspekty: POVOLENÍ K LÉKAŘSKÉMU OŠETŘENÍ: V případě, že nemohu souhlasit s vlastním ošetřením, zmocňuji dospělou osobu, v jejíž péči jsem, aby souhlasila s jakýmkoli neodkladným rentgenovým vyšetřením, anestezií, lékařskou, chirurgickou nebo zubní diagnózou či léčbou a nemocniční péčí, která mi bude poskytnuta na doporučení jakéhokoli lékaře nebo zubního lékaře s licencí podle ustanovení zákona o lékařské praxi, který je součástí zdravotnického personálu licencované nemocnice nebo zařízení urgentní péče. Níže podepsaný/á je povinen/a a souhlasí/souhlasí s úhradou všech nákladů a výdajů vzniklých v souvislosti s takovými lékařskými a zubními službami poskytnutými výše uvedenému dítěti nebo mladistvému v souladu s tímto zmocněním. Toto povolení je uděleno při účasti na následujících aktivitách křesťanské mládeže Generální rady církví Božích (Sedmý den):Severozápadní mládežnický táborVýlet mládeže na táborVšechny křesťanské mládežnické aktivityPodpis Jasný podpis Dieta (cukrovka, DatumPředložit