Souhlas mladistvého s lékařským ošetřením Pro vyplnění tohoto formuláře prosím povolte JavaScript ve vašem prohlížeči. Opakovač Jméno mladé osoby: *PrvníPosledníDatum narození:Stáří: Přidat Odstranit Informace o pojištění: Zdravotní pojištění:AnoŽádnýPojišťovna: ID zásady/skupiny: Přidat Odstranit Opakující potřebují léky Telefonní čísla pro nouzové situace v případě, že rodič/zákonný zástupce není k zastižení: Alergie nebo zdravotní potíže:Jméno: *PrvníPosledníVztah:Telefon: Přidat Odstranit Jaké léky (pokud nějaké) v současné době užíváte?Máte v anamnéze nějaká závažná onemocnění (diabetes, astma, epilepsie atd.) nebo nedávné hospitalizace, o kterých bychom měli vědět?Další dietní aspekty: POVOLENÍ K LÉKAŘSKÉMU OŠETŘENÍ: My (I) zmocňujeme dospělou osobu, do jejíž péče byla nezletilá osoba svěřena, k udělení souhlasu s jakýmkoli neodkladným rentgenovým vyšetřením, anestezií, lékařskou, chirurgickou nebo zubní diagnostikou nebo léčbou a nemocniční péčí, která bude nezletilé osobě poskytnuta pod všeobecným nebo zvláštním dohledem a na doporučení lékaře nebo zubního lékaře s licencí podle ustanovení zákona o lékařské praxi, který je součástí zdravotnického personálu licencované nemocnice nebo zařízení urgentní péče. Níže podepsaný je odpovědný a souhlasí s úhradou všech nákladů a výdajů vzniklých v souvislosti s takovými lékařskými a zubními službami poskytnutými výše uvedenému dítěti nebo mladistvému v souladu s tímto zmocněním. Toto povolení je uděleno při účasti na následujících aktivitách křesťanské mládeže Generální rady církví Božích (Sedmý den):Severozápadní mládežnický táborVýlet mládeže na táborVšechny křesťanské mládežnické aktivityPodpis Jasný podpis DatumPředložit